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Gesetzliche Krankenkasse

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Sorgerecht*

Zusammen oder getrennt lebend (Bei getrennt lebenden Eltern mit gemeinsamen Sorgerecht, bitte Einverständniserklärung ausfüllen! (Formular EVE siehe unten!)*

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Beruf Vater*

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Fax

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Anamnese

Vorstellungsgrund*

Beginn des Problemverhaltens*

Familienverhältnisse*

Geschwister*

Vorerkrankungen in der Familie*

Säuglings- und Kleinkindalter

Schwangerschaftsverlauf (Rauchen, Alkoholgenuss, in der Schwangerschaft, Wehenhemmer etc.)*

Geburt (Sauerstoffmangel etc.)*

Vorsorgeuntersuchung (U1-U9)*

Motorische Entwicklung*

Sprachentwicklung*

Sauberkeitsentwicklung*

Kindergartenalter und Schulzeit

Krankheiten/Operationen/Unfälle/Allergien (Epilepsie, Hirnhautentzündung, Schädel-Hirntraumata etc.)*

Einschneidende Lebensereignisse*

Hortbesuch oder andere Einrichtung*

Einschulung*

Name und Art des Kindergartens*

Name und Art der Schule + Klassenstufe*

Bisherige Behandlungen, therapeutische Interventionen oder Krankenhausaufenthalte (stationär oder ambulant)*

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BITTE UNBEDINGT BEACHTEN:

Da wir eine reine Bestellpraxis sind, bitten wir um rechtzeitige Absage (mind. 24 Stunden vorher) per Fax, Mail oder Telefon. Wir können kurzfristig abgesagte Termine nicht wieder belegen und müssen sie Ihnen ggf. in Rechnung stellen.

Bitte bringen Sie zum Termin folgende Unterlagen ihres Kindes mit:

  • Jahreszeugnisse, sowie das letzte Zwischenzeugnis in Kopie
  • das gelbe Untersuchungsheft
  • Testunterlagen / Arztbrief in Kopie (falls vorhanden)
  • Nach Möglichkeit Lehrerfragebogen/bzw. Beobachtungsbogen Kiga zum Ersttermin mitbringen.

Bitte beachten Sie, dass bei Fehlen der EVE (Einverständniserklärung des zweiten Sorgeberechtigten) keine diagnostische Behandlung erfolgen kann und darf! Diese muss uns zwingend vor dem ersten Termin vorliegen!

Bitte beachten Sie auch, dass das Schreiben von Fachärztlichen Stellungsnahmen bzw. Gutachten  (z. B. Legasthenie, Dyskalkulie, etc.) im Gegensatz  zu den Untersuchungskosten keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen ist. Die Privatversicherungen übernehmen dagegen oft (aber auch nicht immer, z.B. Post B) die entsprechenden Schreibgebühren. Sie betragen nach der Gebührenordnung GOÄ ca. 260 € für ein Standardgutachten und ca. 40€ für eine fachärztliche Stellungnahme.

Privatversicherte sollten bitte auch beachten, dass die Leistungserstattung bei bestimmten psychiatrischen/  psychotherapeutischen Fragestellungen je nach Vertragsbedingungen eingeschränkt sein kann. Mit Ihrer Unterschrift auf dem Anmeldeformular erklären Sie sich bereit, die von der Versicherung möglicherweise nicht erstatteten Beiträge trotzdem auszugleichen. Bei volljährigen, privat versicherten Kindern verpflichten sich die Unterzeichnenden zur Zahlung der entsprechenden ärztlichen Honorare.

Patienteninformation zur EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)

Sehr geehrte Patienten, sehr geehrte Eltern und Nutzer der Homepage meiner Praxen,

nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck meine Praxen Daten erheben, speichern oder weiterleiten. Der Information können Sie auch entnehmen, welche Rechte Sie in puncto Datenschutz haben.

  1. Verantwortlichkeit für Datenverarbeitung

Verantwortlich für die Datenverarbeitung ist derzeit:

Praxiszentrum Chiemsee, Dr. med. Adam Alfred, Dickertsmühlstraße 17, 83209 Prien am Chiemsee, E-Mail: sekretariat@kinderpsychiatrie.bayern

  1. Zweck der Datenverarbeitung

Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgabe, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen sowie Ihrem Kind und Ihrem Arzt, sowie dem angestellten Personal der Praxen, zu vereinfachen und die damit verbundenen Pflichten zu erfüllen.

Hierzu verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten – gleich ob sie uns online (Kontaktformulare der Homepages), per E-Mail, Telefon, Fax oder persönlich vor Ort zur Verfügung gestellt werden – sowie die entsprechenden Daten Ihres Kindes, insbesondere die Gesundheitsdaten und Kontaktdaten. Dazu zählen Anamnesen, Diagnosen, Therapievorschläge und Befunde, die ich oder andere Ärzte, Psychotherapeuten und weitere Stellen (siehe gesonderte Patienteninformationen „Verarbeitungstätigkeiten“ nach Artikel 30, Absatz 1 DSGVO, einzusehen in der Anmeldung der Praxen), bei denen Sie oder ihr Kind in Behandlung sind oder die in medizinisch bedeutsamer Weise mit Ihnen oder ihrem Kind beschäftigt sind (z. B. Jugendämter, Sozialämter, Gerichte), Daten zur Verfügung stellen (z. B. in Arztbriefen, Hilfeplänen, Beschlüssen, Zeugnissen, Verlaufsberichten).

Die Erhebung von Gesundheitsdaten ist Voraussetzung für Ihre Behandlung oder die Behandlung Ihres Kindes. Werden die notwendigen Informationen nicht bereitgestellt, kann eine sorgfältige Behandlung nicht erfolgen.

  1. Empfänger Ihrer Daten

Wir übermitteln Ihre personenbezogenen Daten, sowie die entsprechenden Daten Ihres Kindes nur an Dritte, wenn dies gesetzlich erlaubt ist oder Sie, ggf. als vertretungsberechtigte Person dem explizit und per Unterschrift zugestimmt haben.

Empfänger Ihrer personenbezogenen Daten, sowie der entsprechenden Daten Ihres Kindes, können vor allem andere Ärzte, Therapeuten, Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenkassen, der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, privatärztliche Verrechnungsstellen, Bundesopiumstelle, Gesundheitsämter, Sozialämter, Jugendämter, Schulpsychologen, Schul-Sozialpädagogen, Übersetzer und Gerichte sein.

Die Übermittlung erfolgt überwiegend zum Zwecke der Abrechnung der bei Ihnen oder Ihrem Kind erbrachten Leistungen, zur Klärung von medizinischen oder sozialrechtlichen und sich aus Ihrem Versicherungsverhältnis, Ihrem Behandlungsauftrag oder Ihren Anträgen, sowie entsprechend bei Ihrem Kind ergebenden Fragen. Im Einzelfall erfolgt die Übermittlung von Abrechnungsdaten nur an weitere berechtigte Empfänger.

  1. Speicherung Ihrer Daten

Wir bewahren Ihre personenbezogenen Daten, sowie die Ihres Kindes, nur solange auf, wie dies für die Durchführung der Behandlung erforderlich ist.

Aufgrund rechtlicher Vorgaben sind wir dazu verpflichtet, diese Daten mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Nach anderen Vorschriften können sich längere Aufbewahrungsfristen ergeben, z. B. 30 Jahre bei Röntgenaufzeichnungen laut §28, Absatz 3 der Röntgenverordnung.

  1. Die Abrechnung

Die Rechnungsstellung für Privatversicherte haben wir an eine Ärztliche Abrechnungsgesellschaft (Medas) delegiert. Diese Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Hierzu können Sie sich an die obige Anschrift von Medas wenden.

Sie haben jederzeit das Recht, sich bei Medas über die obigen Kontaktdaten kostenfreie Auskunft über Ihre gespeicherten Daten, deren Berichtigung oder Löschung sowie eine Einschränkung der Verarbeitung zu verlangen. Auch stellt Medas Ihnen Ihre Daten gerne in einem maschinenlesbaren Format zur Verfügung. Bei Fragen zu diesen Rechten können Sie sich an den Datenschutzbeauftragten von Medas wenden. Die Anschrift lautet wie folgt: activeMind AG, Potsdamer Str. 3, 80802 München, E-Mail: datenschutz@medas.de. Für Datenschutzfragen besteht für Sie zudem ein Beschwerderecht bei einer datenschutzrechtlichen Aufsichtsbehörde.

  1. Ihre Rechte

Sie, sowie Ihr Kind, haben das Recht, Auskunft über die Sie und Ihr Kind betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten. Besondere Bedingungen können gelten für das Recht auf Einsicht in Daten, die die Persönlichkeitsrechte Dritter (z. B. getrennt lebender Elternteil, Adoptiv-/Pflegeeltern, besonders schützenswerte Angaben Ihres Kindes) in von uns erhobenen Befunden oder die Weitergabe von besonders geschützten ärztlichen Berichten Dritter betreffen. Auch können Sie die Berechtigung unrichtiger Daten, ggf. auch für Ihr Kind, verlangen. Hiervon ausgenommen sind Änderungen an Daten, die uns Dritte zur Verfügung gestellt haben.

Darüber hinaus steht Ihnen, sowie Ihrem Kind, unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf Löschung von Daten, das Recht auf Einschränkung der Datenverarbeitung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit zu.

Die Verarbeitung Ihrer Daten, sowie der Ihres Kindes, erfolgt auf Basis gesetzlicher Regelungen. Nur in Ausnahmefällen benötigen wir Ihr Einverständnis, ggf. auch als vertretungsberechtigte Person Ihres Kindes. Dies trifft z. B. zu, wenn Sie oder Ihr Kind online persönliche Angaben in einem der Kontaktformulare der Homepages der Praxen machen, oder seitens der Praxen per E-Mail oder Newsletter kontaktiert werden wollen. In diesen Fällen haben Sie, ggf. auch für Ihr Kind das Recht, die Einwilligung für die zukünftige Verarbeitung zu widerrufen.

Die Anschrift der für uns zuständigen Aufsichtsbehörde lautet:

Bayerisches Landesamt für Datenschutzaufsicht, Promenade 27, 91522 Ansbach

Kontaktdaten: Telefon: 0981-531300, Fax: 0981-53981300, E-Mail: poststelle@lda.bayern.de

Online-Beschwerdestelle:https://www.lda.bayern.de/de(beschwerde.html

  1. Rechtliche Grundlagen

Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten, sowie der Ihres Kindes, ist Artikel 9, Absatz 2 lit. H)

DSGVO in Verbindung mit $22, Absatz 1 Nr. 1 lit. B) Bundesdatenschutzgesetz. Sollten Sie oder Ihr Kind Fragen haben, können Sie sich gerne an mich oder den Datenschutzbeauftragten wenden.