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Anmeldung per ausdruckbarem PDF-Formular:
Hier finden Sie die Anmeldeformulare für einen Ersttermin in unserer Praxis. Bitte beantworten Sie die Fragen vollständig und senden sie sie an uns zurück (Online, Mail, Fax oder Post). Wir werden uns umgehend bei Ihnen melden um einen passenden Termin zu vereinbaren. Bitte beachten Sie auch, dass wir in unserer Praxis nur Privatversicherte und Selbstzahler behandeln dürfen
Anmeldeformular-Privatversicherte
Kindergarten-Beobachtungsbogen
…oder nutzen sie unser Onlineformular:
Anmeldung + Anamnese – Formular
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BITTE UNBEDINGT BEACHTEN:
Da wir eine reine Bestellpraxis sind, bitten wir um rechtzeitige Absage (mind. 24 Stunden vorher) per Fax, Mail oder Telefon. Wir können kurzfristig abgesagte Termine nicht wieder belegen und müssen sie Ihnen ggf. in Rechnung stellen.
Bitte bringen Sie zum Termin folgende Unterlagen ihres Kindes mit:
- Jahreszeugnisse, sowie das letzte Zwischenzeugnis in Kopie
- Testunterlagen / Arztbrief in Kopie (falls vorhanden)
- Nach Möglichkeit Lehrerfragebogen/bzw. Beobachtungsbogen Kiga zum Ersttermin mitbringen.
Bitte beachten Sie, dass bei Fehlen der EVE (Einverständniserklärung des zweiten Sorgeberechtigten) keine diagnostische Behandlung erfolgen kann und darf! Diese muss uns zwingend vor dem ersten Termin vorliegen!
Bitte beachten Sie, dass die Kosten für das Verfassen von fachärztlichen Stellungnahmen bzw. Gutachten (z.B. Legasthenie, Dyskalkulie, Jugendamt, Gericht etc.) zusätzlich zu den Untersuchungskosten dazukommen. Die Privatversicherungen übernehmen die entsprechenden „Schreibgebühren“ kaum. Sie betragen nach der Gebührenordnung GOÄ je nach Arbeitsaufwand ca. 50,- € für eine fachärztliche Stellungnahme, die für Schulbelange (z.B. für eine LRS-Bescheinigung) völlig ausreichend ist. Die ausführlichen Jugendamt- und Gerichtgutachten werden nach Zeitaufwand, entsprechend der Gebührenordnung, berechnet und können zwischen 350,- € und 500,- 0€, z.B. für ein Jugendamtsgutachten (Schulbegleiter etc.) liegen. Im Zweifel lassen Sie sich bitte einen Kostenvoranschlag von uns erstellen.
Privatversicherte sollten bitte auch beachten, dass die Leistungserstattung bei bestimmten psychiatrischen/ psychotherapeutischen Fragestellungen je nach Vertragsbedingungen eingeschränkt sein kann. Mit Ihrer Unterschrift auf dem Anmeldeformular erklären Sie sich bereit, die von der Versicherung möglicherweise nicht erstatteten Beiträge trotzdem auszugleichen. Bei volljährigen, privat versicherten Kindern verpflichten sich die Unterzeichnenden zur Zahlung der entsprechenden ärztlichen Honorare.
Patienteninformation zur EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)
Sehr geehrte Patienten, sehr geehrte Eltern und Nutzer der Homepage meiner Praxen,
nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck meine Praxen Daten erheben, speichern oder weiterleiten. Der Information können Sie auch entnehmen, welche Rechte Sie in puncto Datenschutz haben.
- Verantwortlichkeit für Datenverarbeitung
Verantwortlich für die Datenverarbeitung ist derzeit:
Dr. med. Adam Alfred
Dr. med. Justina Hönes-Becker
Nymphenburgerstr. 156
80634 München
Telefon: 089-18951210
E-Mail: sekretariat@dr-alfred.de
- Zweck der Datenverarbeitung
Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgabe, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen sowie Ihrem Kind und Ihrem Arzt, sowie dem angestellten Personal der Praxen, zu vereinfachen und die damit verbundenen Pflichten zu erfüllen.
Hierzu verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten – gleich ob sie uns online (Kontaktformulare der Homepages), per E-Mail, Telefon, Fax oder persönlich vor Ort zur Verfügung gestellt werden – sowie die entsprechenden Daten Ihres Kindes, insbesondere die Gesundheitsdaten und Kontaktdaten. Dazu zählen Anamnesen, Diagnosen, Therapievorschläge und Befunde, die ich oder andere Ärzte, Psychotherapeuten und weitere Stellen (siehe gesonderte Patienteninformationen „Verarbeitungstätigkeiten“ nach Artikel 30, Absatz 1 DSGVO, einzusehen in der Anmeldung der Praxen), bei denen Sie oder ihr Kind in Behandlung sind oder die in medizinisch bedeutsamer Weise mit Ihnen oder ihrem Kind beschäftigt sind (z. B. Jugendämter, Sozialämter, Gerichte), Daten zur Verfügung stellen (z. B. in Arztbriefen, Hilfeplänen, Beschlüssen, Zeugnissen, Verlaufsberichten).
Die Erhebung von Gesundheitsdaten ist Voraussetzung für Ihre Behandlung oder die Behandlung Ihres Kindes. Werden die notwendigen Informationen nicht bereitgestellt, kann eine sorgfältige Behandlung nicht erfolgen.
- Empfänger Ihrer Daten
Wir übermitteln Ihre personenbezogenen Daten, sowie die entsprechenden Daten Ihres Kindes nur an Dritte, wenn dies gesetzlich erlaubt ist oder Sie, ggf. als vertretungsberechtigte Person dem explizit und per Unterschrift zugestimmt haben.
Empfänger Ihrer personenbezogenen Daten, sowie der entsprechenden Daten Ihres Kindes, können vor allem andere Ärzte, Therapeuten, Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenkassen, der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, privatärztliche Verrechnungsstellen, Bundesopiumstelle, Gesundheitsämter, Sozialämter, Jugendämter, Schulpsychologen, Schul-Sozialpädagogen, Übersetzer und Gerichte sein.
Die Übermittlung erfolgt überwiegend zum Zwecke der Abrechnung der bei Ihnen oder Ihrem Kind erbrachten Leistungen, zur Klärung von medizinischen oder sozialrechtlichen und sich aus Ihrem Versicherungsverhältnis, Ihrem Behandlungsauftrag oder Ihren Anträgen, sowie entsprechend bei Ihrem Kind ergebenden Fragen. Im Einzelfall erfolgt die Übermittlung von Abrechnungsdaten nur an weitere berechtigte Empfänger.
- Speicherung Ihrer Daten
Wir bewahren Ihre personenbezogenen Daten, sowie die Ihres Kindes, nur solange auf, wie dies für die Durchführung der Behandlung erforderlich ist.
Aufgrund rechtlicher Vorgaben sind wir dazu verpflichtet, diese Daten mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Nach anderen Vorschriften können sich längere Aufbewahrungsfristen ergeben, z. B. 30 Jahre bei Röntgenaufzeichnungen laut §28, Absatz 3 der Röntgenverordnung.
- Die Abrechnung
Die Rechnungsstellung für Privatversicherte haben wir an eine Ärztliche Abrechnungsgesellschaft (Medas) delegiert. Diese Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Hierzu können Sie sich an die obige Anschrift von Medas wenden.
Sie haben jederzeit das Recht, sich bei Medas über die obigen Kontaktdaten kostenfreie Auskunft über Ihre gespeicherten Daten, deren Berichtigung oder Löschung sowie eine Einschränkung der Verarbeitung zu verlangen. Auch stellt Medas Ihnen Ihre Daten gerne in einem maschinenlesbaren Format zur Verfügung. Bei Fragen zu diesen Rechten können Sie sich an den Datenschutzbeauftragten von Medas wenden. Die Anschrift lautet wie folgt: activeMind AG, Potsdamer Str. 3, 80802 München, E-Mail: datenschutz@medas.de. Für Datenschutzfragen besteht für Sie zudem ein Beschwerderecht bei einer datenschutzrechtlichen Aufsichtsbehörde.
- Ihre Rechte
Sie, sowie Ihr Kind, haben das Recht, Auskunft über die Sie und Ihr Kind betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten. Besondere Bedingungen können gelten für das Recht auf Einsicht in Daten, die die Persönlichkeitsrechte Dritter (z. B. getrennt lebender Elternteil, Adoptiv-/Pflegeeltern, besonders schützenswerte Angaben Ihres Kindes) in von uns erhobenen Befunden oder die Weitergabe von besonders geschützten ärztlichen Berichten Dritter betreffen. Auch können Sie die Berechtigung unrichtiger Daten, ggf. auch für Ihr Kind, verlangen. Hiervon ausgenommen sind Änderungen an Daten, die uns Dritte zur Verfügung gestellt haben.
Darüber hinaus steht Ihnen, sowie Ihrem Kind, unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf Löschung von Daten, das Recht auf Einschränkung der Datenverarbeitung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit zu.
Die Verarbeitung Ihrer Daten, sowie der Ihres Kindes, erfolgt auf Basis gesetzlicher Regelungen. Nur in Ausnahmefällen benötigen wir Ihr Einverständnis, ggf. auch als vertretungsberechtigte Person Ihres Kindes. Dies trifft z. B. zu, wenn Sie oder Ihr Kind online persönliche Angaben in einem der Kontaktformulare der Homepages der Praxen machen, oder seitens der Praxen per E-Mail oder Newsletter kontaktiert werden wollen. In diesen Fällen haben Sie, ggf. auch für Ihr Kind das Recht, die Einwilligung für die zukünftige Verarbeitung zu widerrufen.
Die Anschrift der für uns zuständigen Aufsichtsbehörde lautet:
Bayerisches Landesamt für Datenschutzaufsicht, Promenade 27, 91522 Ansbach
Kontaktdaten: Telefon: 0981-531300, Fax: 0981-53981300, E-Mail: poststelle@lda.bayern.de
Online-Beschwerdestelle:https://www.lda.bayern.de/de(beschwerde.html
- Rechtliche Grundlagen
Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten, sowie der Ihres Kindes, ist Artikel 9, Absatz 2 lit. H)
DSGVO in Verbindung mit $22, Absatz 1 Nr. 1 lit. B) Bundesdatenschutzgesetz. Sollten Sie oder Ihr Kind Fragen haben, können Sie sich gerne an mich oder den Datenschutzbeauftragten wenden.