089 189 512 10 sekretariat@dr-alfred.de

Anmeldung

Hier finden Sie die Anmeldeformulare für einen Ersttermin in unserer Praxis. Bitte beantworten Sie die Fragen vollständig und senden sie sie an uns zurück (Online, Mail, Fax oder Post). Wir werden uns umgehend bei Ihnen melden um einen passenden Termin zu vereinbaren. Bitte beachten Sie auch, dass wir in unserer Münchner Praxis nur Privatversicherte und Selbstzahler behandeln dürfen

PAF-Patientenanmeldeformular

KiGa Beobachtungsbogen

EVE-Einverständniserklärung (PDF)

Anmeldung Privatbehandlung für gesetzl. versicherte Kinder und Jugendliche

Kindergarten Beobachtungsbogen (PDF)

Lehrerfragebogen (PDF)

Betrifft Anmeldung Erwachsene: Wenn Sie eine Privatbehandlung wünschen (Neurofeedback) melden Sie sich bitte telefonisch oder per Mail in unserem Sekretariat: 089-189 512 10 / sekretariat@dr-alfred.de

 


 

Oder nutzen Sie unser Onlineformular:

 

Anmeldung + Anamnese – Formular

 

Mutter Vorname Nachname*

Mutter Geburtsdatum*

Vater Vorname Nachname*

Vater Geburtsdatum*

Kind Vorname Nachname:*

Kind Geburtsdatum:*

Private Krankenkasse

Hauptversicherter*

Sorgerecht*

Zusammen oder getrennt lebend (Bei getrennt lebenden Eltern mit gemeinsamen Sorgerecht, bitte Einverständniserklärung ausfüllen! (Formular EVE siehe oben!)*

Adresse Sorgeberchtigte

Straße*

PLZ*

Ort*

Beruf Vater*

Beruf Mutter*

Telefon*

Fax

Mobil

E-Mail*

Anamnese

Vorstellungsgrund*

Beginn des Problemverhaltens*

Familienverhältnisse*

Geschwister*

Vorerkrankungen in der Familie*

Säuglings- und Kleinkindalter

Schwangerschaftsverlauf (Rauchen, Alkoholgenuss, in der Schwangerschaft, Wehenhemmer etc.)*

Geburt (Sauerstoffmangel etc.)*

Vorsorgeuntersuchung (U1-U9)*

Motorische Entwicklung*

Sprachentwicklung*

Sauberkeitsentwicklung*

Kindergartenalter und Schulzeit

Krankheiten/Operationen/Unfälle/Allergien (Epilepsie, Hirnhautentzündung, Schädel-Hirntraumata etc.)*

Einschneidende Lebensereignisse*

Hortbesuch oder andere Einrichtung*

Einschulung*

Name und Art des Kindergartens (Beobachtungsbogen Kindergarten siehe unten)*

Name und Art der Schule + Klassenstufe (Lehrerfragebogen siehe unten)*

Bisherige Behandlungen, therapeutische Interventionen oder Krankenhausaufenthalte (stationär oder ambulant)*

Ich bestätige, dass ich die unten stehenden Absätze gelesen habe

Bitte anhaken: Bitte geben Sie diese Zeichen ein: captcha

Da wir eine reine Bestellpraxis sind, bitten wir um rechtzeitige Absage (mind. 24 Stunden vorher) per Fax, Mail oder Telefon.

Bitte beachten Sie, dass das Schreiben von Fachärztlichen Stellungnahmen bzw. Gutachten (z.B. Legasthenie, Dyskalkulie, etc.) zusätzlich zu den Untersuchungskosten dazukommen. Die Privatversicherungen übernehmen die entsprechenden Schreibgebühren in der Regel (aber auch nicht immer z.B. Post B). Sie betragen nach der Gebührenordnung GOÄ ca. 260€ für ein Standardgutachten und ca. 40€ für eine fachärztliche Stellungnahme, die für Schulbelange (z.B. für LRS-Bescheinigung) völlig ausreichend ist. Sie sollten bitte beachten, dass die Leistungserstattung bei bestimmten psychiatrischen/psychotherapeutischen Fragestellungen je nach Vertragsbedingungen eingeschränkt sein kann.

Die Rechnungsstellung für Privatversicherte haben wir an eine Ärztliche Abrechnungsgesellschaft (Medas) delegiert. Befreiung von der Schweigepflicht und datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung:

Ich befreie hiermit meine ärztlichen bzw. therapeutischen Behandler für diese und künftige Behandlungen von dessen/deren beruflicher Verschwiegenheitsverpflichtung und erkläre mich mit einer Weitergabe aller für die Abrechnung erforderlichen Daten (Namen, Anschrift, Geburtsdatum, Diagnosen, Behandlungsdaten) an Medas factoring GmbH, Messerschmittstraße 4, 80992 München, Tel.: 089-143100 (im Folgenden „Medas“ genannt), einverstanden.

Mir ist bewusst, dass es sich bei den Diagnosen und Behandlungsdaten um besondere personenbezogene Daten nach Art. 9 DGSVO handelt. Medas ist verantwortlicher nach Art. 4 Nr. 7 DGSVO.

Ich erkläre mein Einverständnis zu einer Abtretung der Vergütungsansprüche aus der Tätigkeit meiner Behandler an Medas zu einer Rechnungsstellung durch Medas. Ich willige ein, dass Medas zum Zwecke der Rechnungstellung meine personenbezogenen Daten einschließlich der besonderen personenbezogenen Daten verarbeitet. Die Verarbeitung erfolgt auf der Rechtsgrundlage dieser erteilten Einwilligung. Sämtliche Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. Die Löschung der personenbezogenen Daten erfolgt nach vollständiger Vertragsabwicklung und nach Ablauf von bestehenden Aufbewahrungsfristen. Diese Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Hierzu können Sie sich an die obige Anschrift von Medas wenden.

Sie haben jederzeit das Recht, sich bei Medas über die obigen Kontaktdaten kostenfrei Auskunft über Ihre gespeicherten Daten, deren Berichtigung oder Löschung sowie eine Einschränkung der Verarbeitung zu verlangen. Auch stellt Medas Ihnen Ihre Daten gerne in einem maschinenlesbaren Format zur Verfügung.

Bei Fragen zu diesen Rechten können Sie sich an den Datenschutzbeauftragten von Medas wenden. Die Anschrift lautet wie folgt: activeMind AG, Potsdamer Str. 3, 80802 München, E-Mail: datenschutz@medas.de. Für Datenschutzfragen besteht für Sie zudem ein Beschwerderecht bei einer datenschutzrechtlichen Aufsichtsbehörde.

Ich stimme auch zu, dass die Kommunikation bzw. Korrespondenz mit der Praxis Dr. Alfred per E-Mail stattfinden kann und auch ärztliche Befunde per E-Mail verschickt werden können.

Ich bin ebenfalls damit einverstanden, wenn ich über Praxisneuigkeiten und auch über die neuesten Entwicklungen in der Psychosomatik und Psychiatrie über einen Newsletter per E-Mail informiert werde. Selbstverständlich kann ich den Newsletter jederzeit abbestellen.

Wir möchten darauf hinweisen, dass wir alle Datenschutzrichtlinien einhalten und auch alles tun, um diese einzuhalten. Ein Restrisiko lässt sich jedoch leider nicht ganz ausschließen.

 Die Rechnungsstellung  für  Privatversicherte  haben  wir  an  eine  ärztliche Abrechnungsgesellschaft  (Medas) delegiert. 

Befreiung von der Schweigepflicht und datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung:Ich befreie hiermit meine ärztlichen bzw. therapeutischen Behandler für diese und künftige Behandlungen von dessen/deren beruflicher Verschwiegenheitsverpflichtung und erkläre mich mit einer Weitergabe aller für die Abrechnung erforderlichen Daten (Name, Anschrift, Geburtsdatum, Diagnosen, Behandlungsdaten) an Medas factoring GmbH und Medas GmbH, Treuhandgesellschaft für Wirtschaftsinkasso und medizinische Abrechnungen, beide Messerschmittstraße 4, 80992 München, einverstanden. 

Ich erkläre mein Einverständnis zu einer Abtretung der Vergütungsansprüche aus der Tätigkeit meiner Behandler an Medas factoring GmbH und zu einer Rechnungstellung durch dieses Unternehmen. Ich bin damit einverstanden, dass Medas GmbH, Treuhandgesellschaft für Wirtschaftsinkasso und medizinische Abrechnungen, zum Zwecke der Rechnungstellung meine persönlichen Daten für Medas factoring GmbH erhebt, verarbeitet und nutzt. Sämtliche Daten werden geheim gehalten und auf keinen Fall an Dritte weitergegeben. Die Löschung der persönlichen Daten erfolgt regelmäßig nach vollständiger Vertragsabwicklung und nach Ablauf der steuer- und handelsrechtlichen Vorschriften. Die Zustimmung kann jederzeit schriftlich mit Wirkung für die Zukunft ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie sich mit der Rechnungsstellung durch die o. g. Firma und den Ausgleich der von der Versicherung möglicherweise nicht erstatteten Beträge einverstanden. Bei volljährigen, privat versicherten Kindern verpflichten sich die Unterzeichnenden zur Zahlung der entsprechenden ärztlichen Honorare. 


 

BITTE UNBEDINGT BEACHTEN:

 Wir bitten um die Rücksendung dieser Anmeldung innerhalb von 3 Tagen, da wir ansonsten den Termin leider streichen müssen. Sollten Sie aus irgendeinem Grund einen mit uns vereinbarten Termin nicht wahrnehmen können, so bitten wir um rechtzeitige Absage (24 Stunden vorher) per Fax, Mail oder Telefon.

 Bitte bringen Sie zum Termin folgende Unterlagen ihres Kindes mit:

  • Versichertenkarte des Patienten (Um Sie zügig anmelden und behandeln zu können, bitten wir Sie als Kassenpatient, bei jedem Termin Ihre Versichertenkarte mitzubringen!)
  • Jahreszeugnisse, sowie das letzte Zwischenzeugnis in Kopie
  • das gelbe Untersuchungsheft
  • Testunterlagen / Arztbrief in Kopie (falls vorhanden)
  • Nach Möglichkeit Lehrerfragebogen/bzw. Beobachtungsbogen Kiga zum Ersttermin mitbringen.

Bitte beachten Sie, dass bei Fehlen der EVE keine diagnostische Behandlung erfolgen kann und darf!

Bitte beachten Sie, dass wir Ihnen bei Kopien, die wir in der Praxis machen, 0,25 € pro Seite berechnen müssen.

Bitte beachten Sie, dass das Schreiben von Fachärztlichen Stellungsnahmen bzw. Gutachten (z. B. Legasthenie, Dyskalkulie, etc.) im Gegensatz  zu den Untersuchungskosten keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen ist. Die Privatversicherungen übernehmen dagegen oft (aber auch nicht immer, z.B. Post B) die entsprechenden Schreibgebühren. Sie betragen nach der Gebührenordnung GOÄ ca. 260 € für ein Standardgutachten und ca. 40€ für eine fachärztliche Stellungnahme.

Privatversicherte sollten bitte beachten, dass die Leistungserstattung bei bestimmten psychiatrischen/  psychotherapeutischen Fragestellungen je nach Vertragsbedingungen eingeschränkt sein kann.

Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie sich mit der Rechnungsstellung durch die o. g. Firma und den Ausgleich der von der Versicherung möglicherweise nicht erstatteten Beträge einverstanden. Bei volljährigen, privat versicherten Kindern verpflichten sich die Unterzeichnenden zur Zahlung der entsprechenden ärztlichen Honorare.